درمان

دستور العمل استفاده از بیمه درمان گروهی شرکت بیمه پاسارگاد :

یشنهاد می گردد حتی الامکان جهت بستري و یا انجام خدمات تشخیصی به مراکز طرف قرارداد مراجعه گردد زیرا این مراکز موظفبه رعایت تعرفه هاي وزارت بهداشت و درمان می باشند و بیمه شده فقط موظف به پرداخت مبالغ فرانشیز ، موارد غیربیمهایی و بیشتر از سقف تعهد می باشد .

۱- هزینه هاي بیمارستانی :

در صورتی که براي بستري یکی از بیمارستان هاي طرف قرارداد انتخاب گردد ، می بایست به موارد ذیل توجه گردد
( با مراجعه به سایت شرکت کمک رسان ایران از اسامی بیمارستان هاي طرف قرارداد میتوان اطلاعات کسب کرد): 

مدارك و اطلاعاتی شامل ؛ تصویر کارت بیمه درمان گروهی یا کارت ملی بیمار ، تصویر گواهی پزشک معالج مبنی بر اعلام نام بیمار،تاریخ بستري ، تاریخ عمل جراحی ، نوع عمل و یا علت بستري بیمار در بیمارستان ، شماره تلفن جهت تماس با بیمار که توسط پذیرش مرکز درمانی یا بیمار به شرکت کمک رسان ایران ارسال میگردد و شرکت کمک رسان موظف است در اسرع وقت نسبت بهارسال معرفی نامه اقدام نماید.

لازم به ذکر است که حداکثر زمان استفاده جهت معرفی نامه سه روز است و پس از این زمان معرفی نامه ابطال میگردد و فاقداعتبار می باشد.

در صورت عدم درج حق الزحمه پزشکان در صورتحساب بیمارستان بیمه شده میتواند با ارائه گواهی توسط جراح بابت دریافت هزینه مربوطه اقدام نماید که مبلغ مورد تائید بر اساس مفاد قرارداد با آن مرکز و یا مراکز هم درجه تعیین میگردد.

۲- در صورت بستري در سایر بیمارستان هاي غیر طرف قرارداد :

پس از ترخیص و تسویه حساب ، کلیه مدارك بیمارستانی ممهور به مهر بیمارستان و گواهی پزشک ، توسط مسئول بیمه ایی برايدر صورت بستري در سایر بیمارستان هاي غیر طرف قرارداد :شرکت کمک رسان ایران ارسال گردد . هزینه هاي فوق برابر با مفاد قرارداد بیمه و همترازي با بیمارستانهاي هم درجه طرف قرارداد ، محاسبه و پس از کسر فرانشیز یا سهم بیمه گر اول (بیمه تاًمین اجتماعی ، بیمه سلامت ایرانیان) تا سقف پوشش باقی مانده ،پرداخت میگرد

لازم به ذکر است که موضوع فوق الذکر در مورد بیمارستان هاي خارج از کشور نیز صادق است و هزینه بستري معادل بیمارستاندرجه یک ( در صورت تائید بستري توسط سفارت یا کنسولگري جمهوري اسلامی ایران و ترجمه آن ) محاسبه و پرداخت میگردد.

نکاتی که در مورد هزینه هاي درمانی بایستی مورد توجه بیمه شدگان و مسئولان بیمه اي قرار بگیرد :

۱ -جهت ارسال مدارك درمانی ضمیمه نمودن الف) فرم مربوط به درخواست هزینه هاي درمانی بیمه شدگان ب) فرم مسئول بیمه ایی که اطلاعات درخواستی بصورت کامل درج شده باشد ، الزامی می باشد و جهت جلوگیري از اشتباه ثبتی نوشتم کد ملی اجباري می باشد

۲ -حداکثر زمان قابل قبول در خصوص ارائه اسناد و مدارك پزشکی ( که به صورت آزاد پرداخت شده ) به شرکت کمک رسان ایران چهار ماه پس از تاریخ ترخیص می باشد ، درمواردي که بیمه شده ابتدا از بیمه هاي دیگري استفاده کرده و مابه التفاوت هزینه را جهت پرداخت ارسال می نماید، زمان اشاره شده قابل تمدید است .

۳ -حداکثر مهلت براي هرگونه اعتراضی نسبت به هزینه پاراکلینیکی و یا درخواست عودت مدارك پاراکلینیکی ؛ یک ماه پس از پرداخت هزینه هاي درمانی می باشد .

۴ -حداکثر مهلت براي هرگونه اعتراضی و یا درخواست عودت نسبت هزینه هاي بستري ؛ سه ماه پس از پرداخت هزینه هاي درمانی می باشد .

۵ – در صورتی که بیمه شده از مزایاي بیمه گر اول استفاده نماید ، مابه التفاوت خسارت مورد تعهد بیمه گر پس از همترازي با مراکز طرف قرارداد تا سقف تعهدات مربوطه ، بدون کسر فرانشیز قابل پرداخت است ، لازم به ذکر است که بیمه شده هنگام ارسال مدارك علاوه بر تصویر مدارك ( کپی برابر اصل ) گواهی مبلغ پرداخت شده توسط بیمه گر اول را نیز می بایست ارسال نماید .

۳ – اعمال جراحی اصلی ( چهار عمل مهم ) عبارتند از :
– جراحی قلب که روي بافت قلب و یا عروق قلب و یا دریچه ها انجام می شود
– جراحی مغز و اعصاب ( شامل اعمال جراحی روي اعصاب محیطی و ستون فقرات اعم از دیسک مهره و زوائد مهره اي نمی شود )
– اعمال جراحی پیوند کلیه ، ریه و کبد
– جراحی پیوند مغز استخوان

۴ – دوره انتظار :
مدت زمانی است که در طول آن بیمه گر تعهدي نسبت به جبران خسارت ندارد .
– دوره انتظار جهت استفاده از پوشش زایمان براي گروههاي زیر ۲۵۰ نفر بیمه شده ۹ ماه و از ۲۵۰ الی ۱۰۰۰ نفر بیمه شده ۶ ماه است .

– دوره انتظار براي بیماري ها ذیل ۳ ماه می باشد :

کاتاراکت ، استرابیسم ، پولیپ و انحراف بینی ، جراحی سینوس ، لوزه ، جراحی قلب ، نارسایی هاي مزمن کلیه ، کله سیستکتومی ، دیسک ستون فقرات ، پروستات ، واریکوسل ، میومکتومی ، هیسترکتومی ، سیستوسل ، رکتوسل ، آنتروسل ، جراحی تیروئید ، جراحی مربوط به منینسک زانو ، کلیه بیماري هاي مزمن دوره انتظار از اولین روز پوشش بیمه درمان هر یک از بیمه شدگان ، شروع خواهد شد و براي قرارداد هاي درمانی که بیش از هزار نفر بیمه شده دارد ، دوره انتظار اعمال نخواهد شد .

۵ – کلیه اعمال جراحی که علاوه بر جنبه درمانی میتواند جنبه زیبایی هم داشته باشد

( از جمله انحراف بینی یا سپتوپلاستی ، مامو پلاستی ، بلفاروپلاستی، عیوب انکساري ، اعمال جراحی باي پس معده ، فتق یا هرنی نافی و شکمی ، استرابیسم ، ژنیکوماستی و … ) در صورتی قابل پرداخت است که جنبه درمانی بودن آن با ویزیت پزشک معتمد شرکت کمک رسان ایران تایید شده باشد .
بنابراین در مواردي که حتی بیمارستان غیر طرف قرارداد باشد یا پزشک جراح معرفی نامه را قبول نمی نماید بایستی حداقل۱۰روز قبل از جراحی با شرکت کمک رسان ایران تماس حاصل گردد تا پس از تایید شرکت کمک رسان ، بیمه شده نسبت به انجام اعمال جراحی مذکور اقدام نماید

۶ – جراحی واریکوسل جهت تشخیص

( جنبه درمانی و یا درمان ناباروري ) نیاز به ارائه مدارك قبل از جراحی به شرکت کمک رسان ایران دارد

هزینه هاي پاراکلینیکی :

هرگونه دست خوردگی در مدارك ، هزینه را غیر قابل پرداخت نموده مگراینکه مجدداً توسط مُهر مرکز یا پزشک تائید گردد .

مدارك لازم جهت ارائه هزینه هاي پاراکلینیکی (در صورت وجود پوشش مذکور در قرارداد مربوطه):
– اصل قبض مرکز درمانی با درج تاریخ و ممهور به مهر مرکز درمانی
– کپی دستور پزشک در خصوص انجام کار با درج تاریخ و ممهور به مهر پزشک معالج ( یا کپی گزارش مربوط )
– پرداخت هزینه هاي پاراکلینیکی ( چه در مراکز دولتی و چه درمراکز غیر دولتی ) براساس تعرفه مربوط به آن مرکز
پرداخت میگردد و اگر مراکز انجام آن خدمت غیر دولتی باشد ، علاوه بر تعرفه فرانشیز مربوط به قرارداد بیمه هم نسبت به آن هزینه اعمال میگردد.

هزینه ویزیت :
– اصل نسخه پزشک که در آن تاریخ ، نام و نام خانوادگی بیمار و مبلغ دریافتی بابت ویزیت توسط پزشک درج و ممهور به مهر پزشک ( یا مرکز درمانی ) باشد در صورت درج هزینه ویزیت بر روي نسخه دفترچه بیمه پایه ، پزشک مربوطه
می بایست مجددًا براي هزینه ویزیت مهر نماید .
– پرداخت هزینه ویزیت بر اساس تعرفه اي که توسط وزارت بهداشت و درمان که هرساله در اوایل سال اعلام میگردد ، انجام میشود و براساس این تعرفه هزینه ویزیت متخصص ، فوق تخصص ،پیراپزشک و …. با هم متفاوت است.
– هزینه جلسات مشاوره و روانی درمانی معادل یک ویزیت کارشناس و پزشک مربوطه محاسبه و پرداخت میگردد.

هزینه دارو :
– اصل نسخه پزشک حاوي نام و نام خانوادگی بیمار ( یا برگه دوم دفترچه درمانی بیمه شده ) که در آن تاریخ و اقلام دارویی درج شده و ممهور به مهر پزشک باشد و مبلغ دریافتی بابت هر دارو توسط داروخانه در آن درج و ممهور به مهر داروخانه نیز باشد.
– درصورتی که دارو بیمه اي باشد و باکسر بیمه پایه محاسبه شده باشد نسخه سبز رنگ دفترچه بیمه پایه توسط داروخانه برداشته میشود و داروخانه موظف است که مبلغ دریافتی را در برگه بعدي درج و ممهور نماید البته از آنجایی که نوع دارو در صفحه دوم دفترچه بیمه کمرنگ بوده و خواندن آن سخت است توصیه می شود در وهله اول از صفحه اول دفترچه کپی و یا عکس گرفته شود و ضمیمه صفحه دوم دفترچه بیمه پایه گردد گرچه جدیداً داروخانه ها موظف به ارائه پرینت ریز داروها شده اند.
– در صورتی که بابت هزینه داروها از سهم بیمه پایه استفاده نشده باشد و یا آزاد هزینه شده باشد ، ارسال نسخه صفحه اول ( سبز رنگ ) الزامی است حتی اگر مهر داروخانه و رقم دارو در نسخه صفحه دوم درج شده باشد .
– کلیه داروهاي زیبایی و بهداشتی و لاغري و مکمل ها در تعهد نمی باشد .

اعمال جراحی سرپائی :
– در صورت برداشت توده ارائه جواب پاتولوژي الزامی است .
– در صورت برداشت خال یا زگیل ارائه گواهی پزشک معالج مبنی بر تعداد ، محل و اندازه آنها الزامی می باشد .

هزینه سمعک :
– در صورتی که جبران هزینه سمعک در قرارداد درمان پیش بینی شده باشد ، هزینه پرداخت شده با ارایه شنوایی سنجی ، دستور پزشک ، گارانتی سمعک و فاکتور خرید ممهور شده پس از کسر فرانشیز تا سقف مورد نظر ، پرداخت خواهد شد.

هزینه فیزیوتراپی:
– ارائه درخواست پزشک متخصص معالج و گواهی مرکز فیزیوتراپی براساس تاریخ هاي انجام داده ، الزامی است .

هزینه عینک :
صرفاً جهت شماره چشم بالاتر از ۲۵ %و با تائید شماره چشم توسط چشم پزشک متخصص قابل محاسبه می باشدو نسبت به هزینه هاي عینک و لنزي که توسط اپتومتریست تجویز شده است ترتیب اثري نخواهد شد .

*********************************************************************************************************

راهنمای مراجعه و دریافت خدمات دندان پزشکی از طریق پوشش بیمه تکمیلی پاسارگاد

مقدمه: شما بیمه شده محترم برای دریافت خدمات دندان پزشکی مورد نیاز می توانید به یکی از دو طریق زیر اقدام کنید :
الف( مراجعه به مراکز دندان پزشکی طرف قرارداد با بیمه پاسارگاد
ب( مراجعه به مراکز دندان پزشکی غیر طرف قرارداد

به طور کلی توصیه ما ، مراجعه به مراکز دندان پزشکی طرف قرارداد با این شرکت است، زیرا در این صورت از مزایای زیر بهره مند خواهید شد :

۱ .سطح کیفی خدمات دندان پزشکی ارائه شده قابل ارزیابی و نظارت است .
۲ .وجوه اضافه تحت هیچ عنوان از بیمه شده دریافت نخواهد شد .
۳ .بیمه شده فقط سهم خود )فرانشیز( را پرداخت خواهد نمود .
۴ .خدمات تخصصی دندان پزشکی صرفاً توسط افراد و مراکز منتخب دارای صالحیت ارائه می شود .
۵ .ضرورت ارائه صورت حساب دندانپزشکی و طی تشریفات اداری برای دریافت هزینه های پرداخت شده به مراکز غیر طرف قرارداد ، مرتفع می گردد .
۶ .امکان پیگیری و دسترسی پرونده سالمت دهان و دندان برای کلیه بیمه شدگان فراهم می شود .

نحوه مراجعه و دریافت خدمات در مراکز دندان پزشکی طرف قرارداد :

الف( در این روش الزم است ابتدا مرکز دندان پزشکی مورد نظر خود را از طریق درگاه اینترنتی شرکت ارتقاء سالمت پاسارگاد ) که ما را در ارائه خدمات دندانپزشکی یاری می نمایند ( در قسمت مراکز همکار به نشانی www.phpco.ir انتخاب نمایید .
ب ( در مرحله بعدی الزم است برگ “درخواست صدور معرفی نامه جهت مراجعه به مراکز دندان پزشکی طرف قرارداد” )پیوست شماره ۱ ) را تکمیل و آنرا پس از تأیید توسط مسئول بیمه ای در شرکت خود، از طریق نمابر به شماره ۶۶۱۲۵۰۰۶ -۰۲۱ برای شرکت ار تقاء سالمت پاسارگاد ارسال فرمایید .
ج ( به محض دریافت برگ فوق ، شرکت مذکور معرفی نامه شما را به صورت پیامک به مرکز دندان پزشکی منتخب تان ارسال خواهند کرد و همزمان پیامکی نیز برای شما ارسال می گردد. چنانچه قبالً پیامک های تبلیغاتی به تلفن همراهتان را مسدود کرده باشید، ممکن است این پیامک را دریافت نکنید .
د( از طرف مرکز دندان پزشکی منتخب ، برای هماهنگی زمان مراجعه و ویزیت اولیه با شما تماس گرفته خواهد شد. اگر ظرف مدت ۲۴ ساعت پس از ارسال برگدرخواست صدور معرفی نامه ، از طرف مرکز دندان پزشکی تماسی با شما حاصل نشد، لطفاً برای پیگیری با تلفن همان مرکز و یا شماره تلفن های ۵۷۸۳۷- ۰۲۱داخلی صفر (شرکت ارتقاء سلامت پاسارگاد) تماس حاصل فرمایید .

**********************************************************************************

توجه داشته باشید در صورت نیاز فوری (اورژانس)به خدمات دندان پزشکی، می توانید بدون معرفی نامه به هریک از مراکزدندانپزشکی طرف قرارداد با این شرکت مراجعه کرده و پس از انجام اقدامات اولیه، مراحل باال برای صدور معرفی نامه را طی کنید.

**********************************************************************************

نحوه ارسال صورت حساب خدمات دندان پزشکی آزاد( مراکز غیرطرف قرارداد) :

همانطور که گفته شد، می توانید خدمات دندان پزشکی مورد نیاز خود را از طریق مراکز غیرطرف قرارداد با این شرکت نیز دریافت کنید. در این صورت برای دریافت هزینه های پرداخت شده طی مراحل زیر الزم است :

.صورتحساب خدمات انجام شده توسط دندان پزشک غیرطرف قرارداد باید در سربرگ معتبر مرکز )و یا برگ سبز دفترچه بیمه پایه( که دارای تاریخ معتبر و ممهور به مهر نظام پزشکی باشد، تهیه فرمایید .
۲ .پس از تکمیل برگ استفاده از خدمات دندان پزشکی )ویژه مراکز غیر طرف قرارداد . پیوست شماره ۲ )آن را همراه با صورت حساب و سایر مدارک الزم )از قبیل عکس های رادیولوژی( به مسئول بیمه ای در شرکت خود تحویل نمایید .
۳ .در بعضی از موارد الزم است، کیفیت خدمات دندان پزشکی به تأیید دندان پزشک معتمد بیمه پاسارگاد برسد، به همین لحاظ ممکن است برای شما زمانی جهت مراجعه به یکی از مراکز دندان پزشکی همکار تعیین گردد که مراتب بصورت تلفنی به اطالع شما رسانده خواهد شد .

توجه داشته باشید هزینه خدمات دریافت شده در مراکزغیر طرف قرارداد بر اساس تعرفه های مصوب سندیکای بیمه گران ایران در هر سال محاسبه و پرداخت میگردد .

 

شرایط استفاده و فرمهای دندانپزشکی

شرایط و نحوه استفاده از بیمه تکمیلی

 

درمان – کارگزاری رسمی بیمه تامین آینده خاورمیانه